虎狼之药——麻黄,不仅发汗还止汗

麻黄,古往今来几乎所有的医药书籍中均记载气味辛温,为发汗峻药,现国家统编《中药学》教材亦载麻黄气味辛温。

麻黄辛温之性几成不争之定论,且大部分医家畏此药如虎狼,以致清代很多温病学家言江南只可用香薷,不可用麻黄,致使麻黄忠义良药束之高阁。然此药在《本经》中记载:“麻黄,味苦,温……”辛则散,苦则收,一散一收相差悬殊,而之所以后世大部分医家认为麻黄辛温,是通过服用后能出汗的表面现象反推麻黄性味所致,而本草当是通过性味推理其功用,一旦反过来以功用反推性味,那本草的应用必然混乱。

我们提到麻黄,不要总是联想到发汗,张仲景通过不同的配伍,可以使麻黄发挥出不同的作用。

如麻黄配伍大量石膏则无发汗之功,反有止汗之效。“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻杏石甘汤的适应证就有汗出,麻黄配大剂量石膏可以治疗这种汗出,因此这里麻黄就没有发汗作用。

麻黄与石膏治疗出汗的配伍还有越婢汤,“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”麻黄配术则有利水之功,配五味子、干姜、细辛等有止咳之效。因此取麻黄发汗的关键点还是配伍。若要取麻黄发汗之功则需与桂枝或杏仁等同用,其代表方剂为麻黄汤,此方为治疗太阳伤寒的代表方。

太阳伤寒的病机为人体处于太阳,并且整体气机处于拘紧状态,汗孔闭塞,内里之气壅滞不出。当人体处于表闭塞的太阳状态,正确的治疗应该是用偏于走表的苦味药向内梳理一下,缓解肌表壅滞的气,并同时覆被保暖,使汗毛孔开放,这样壅滞的气就条达畅通从肌表散去了,人体表现就是“体若燔炭,汗出而散”,人体由太阳拘紧状态便又回到了阴阳匀平状态。

因此治疗太阳伤寒的方剂配伍方法应为苦温配辛温,稍佐以甘药,以苦温为主,故代表方剂麻黄汤的君药麻黄之性味当为苦温。太阳伤寒禁忌为用辛温之药,或火针,或以火熏之等方法强迫气向外走的发汗法,因为表壅滞不解而引起的发热,治疗不泻壅滞于肌表的气,反用辛温之法强迫让气向外运行,这种发汗为无视病机的迫汗,仲景称之为“火逆”“火迫劫之”。

如果逆治则可能会出现两个结果:一为用了辛温之法使气血全部趋于体表而不能打开肌表,如此气欲出而不得,则会出现气在体内逆乱,“太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪”;另一种结果便是用大剂量辛温之法强迫使汗出,气血一涌而起,如决堤之水导致汗出不止,甚至会出现亡阳,“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

麻黄,《本经》记载气味苦温,为中品药而非下品药,可知麻黄的偏性并非后世所言的峻烈,少阴病亦可用麻黄附子细辛汤微散表寒,更说明麻黄力量虽大,但并不像巴豆、狼毒等峻猛之药。

之所以后人会对麻黄产生恐惧,一方面是因为很多医生辨证不够准确,或配伍不够得法,用上麻黄之后变证纷起,故而不敢用麻黄;另一方面当出现太阳伤寒证,本当用苦温发汗之麻黄汤,医者畏惧麻黄,反用了荆芥、香薷等辛温之品迫汗,并自认为这类药与麻黄作用一致只是力量较麻黄平和,治疗大法错误自然变证蜂起,当此之时不知勤求古训,反言幸好未用麻黄,自忖用平和之药发汗变证都已蜂起,若用麻黄岂不惨哉?于是便认定麻黄为辛温峻剂,致使忠臣良将无用武之地。凡是中品药均为天气多而地气少,故而可知麻黄动性大,能使体表之气快速向内运行,由于地气少,故而不会使气向内运行太深,更不会泻下。同时麻黄的药用部位为地上草质茎,质地很轻且中空,亦可说明此药天气多而地气少且作用部位偏于肌表。

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